更新日：2022年7月19日
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介護給付費算定に係る体制届
介護給付費算定に係る体制届・提出書類について
- 龍郷町指定の事業所の申請書です
- 届出書への押印は不要です
- 勤務体制一覧表は必要項目を満たしている場合、事業所で使用するシフト表の提出により代替することができます
- 毎月15日までに届け出られた加算は、翌月から算定開始となります
- 提出方法…龍郷町役場へ直接持参・郵送・電子メール（アドレスはお尋ねください）
居宅介護支援
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- 別紙10-3_特定事業所加算1～3、特定事業所医療介護連携加算、ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
- 別紙10-4_特定事業所加算(A)に係る届出書
- 別紙10-5_情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書
1と2は必須で、3から5は対象の加算に該当する場合、提出してください
地域密着型サービス
- 「1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」は地域密着型サービス共通の様式です
- 「2」から「5」の様式はサービスごとに違います
地域密着型通所介護
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- 別紙12-3_サービス提供体制強化加算に関する届出書
- 別紙19_ADL維持等加算に係る届出書
- 別紙27_生活相談員配置等加算に係る届出書
- 別紙28-1、28-2_中重度者ケア体制加算に係る届出書
- 別紙29-1、29-2_認知症加算に係る届出書
4.加算チェック表（エクセル：75KB）（該当するページのみ）
1と2は必須で、3から5は対象の加算に該当する場合、提出してください
（介護予防）小規模多機能型居宅介護
3.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書添付書類―覧（エクセル：14KB）
4.加算に係る届出書（エクセル：63KB）:該当する届出書のみ
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- 別紙9-6_看取り連携体制加算に係る届出書
- 別紙12-5_サービス提供体制強化加算に関する届出書
- 別紙31_総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
- 別紙33_訪問体制強化加算に係る届出書
- 別紙38_サービス提供体制強化加算に関する届出書
1と2は必須で、3から5は対象の加算に該当する場合、提出してください
（介護予防）認知症対応型共同生活介護
3.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書添付書類―覧（エクセル：17KB）
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- 別紙9-7_看取り介護加算に係る届出書
- 別紙12-6_サービス提供体制強化加算に関する届出書
- 別紙26_認知症専門ケア加算に係る届出書
- 別紙34_夜間支援体制加算に係る届出書
- 別紙35_医療連携体制加算に係る届出書
1と2は必須で、3から5は対象の加算に該当する場合、提出してください
介護予防・日常生活支援総合事業
総合事業の加算はこちらのページから参照してください
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算_処遇改善計画書・実績報告書・各種届出書
これらの加算を当該年度に取得予定の事業所は、毎年4月15日までに計画書の届出が必要です。
当該年度に加算を取得した事業所は、最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに実績報告書の提出が必要です。
厚生労働省の作成による全国共通の様式
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