別記第１号様式(第４条関係)
龍郷町子ども通院費等助成申請書

　　　年度龍郷町子ども通院費等助成金を下記のとおり申請します。

龍郷町長　殿　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
申請者　住　所　大島郡龍郷町
氏　名　　　　　　　　　　　　　印　※1
対象児との続柄　(　　　)
電話　　　　　　(　　　)	
対
象
児	住所(異なる場合記入)	大島郡龍郷町	
	フリガナ		生年月日　　　　年　　　月　　日(　　歳)	
	氏　　　名		振込先を子ども医療費助成と同じ口座を希望します□	
助成金
振込口座	フリガナ		金融機関名	　　　　　　銀行・金庫・組合
　　　　　　　　　　　　支店	
	口座名義人				
	預金種別	当座　・　普通	口座番号		
備考１　龍郷町子ども通院費等助成事業実施要綱第３条に規定する往復実費費用、宿泊費　費用の領収書(日付、人数等詳細が確認できる書類)を添付してください。
　　２　医療機関等証明を取得する際の費用の領収書を添付してください。
◎	医療機関等証明
入(通)院児氏名		
疾病名		
入　院・通　院　　期間　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
　　上記のとおり、島外において治療等を受ける必要があることを証明します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関等所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
◎　支給決定伺　　　※　この欄は、記入しないでください。
決　裁　欄	課
長	
	補
佐		係
長	
	係		
該当
非該当
の別	該当

非該当	受付年月日	年　　月　　日	旅費
実費額	航空機・船代	宿泊費	
				保護者	円	円	
		決裁年月日	年　　月　　日	対象児	円	円	
				証明代	円	
		支給回数	年度　　　回目	助成額	　　　　　　　　　円	
※1　記名押印に代えて署名する事が出来る