第５号様式（第５条関係）

　　　　　年　　　月　　　日

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払取扱事業者登録廃止　　（休止・再開）届出書

龍郷町長　　殿

所在地
事業者名
代表者職氏名　　　　　　　　　　　印

年　　月　　日付けで登録を受けた介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払取扱事業者の登録について、次のとおり廃止・休止・再開したいので、龍郷町介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領委任払に関する要綱第５条第２項の規定により届け出ます。

種別	
□　廃止　
□　休止
□　再開	
異動日	
　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
理由