第２号様式（第４条関係）

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領委任払に係る確約書

　　　年　　月　　日
龍郷町長　　殿
　所在地
事業者名
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　印

　介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払取扱事業者（以下「登録者」という。）として登録を受けるに当たり、次の事項を遵守することを確約します。
　なお、次年度以降の登録更新に際して、町税の納付状況を担当職員が確認することについて同意します。

　（基本的事項）
１　介護保険の保険給付の対象となる住宅改修の提供に関しては、関係法令及び龍郷町介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領委任払に関する要綱（以下「要綱」という。）を遵守すること。
２　住宅改修を行う要介護被保険者等が、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、当該要介護被保険者等の心身及び住宅の状況等を踏まえた適切な住宅改修を行うよう努めること。
３　住宅改修を行うに当たっては、龍郷町、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者その他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めること。
４　正当な理由なく受領委任払による住宅改修の提供を拒まないこと。
５　龍郷町が登録者向けの研修及び説明会等を実施した場合には、当該研修及び説明会等に出席すること。
６　登録者の名称、事業所の所在地等について、町が要介護被保険者等に対し情報提供（町及び地域包括支援センター窓口での確認、町のホームページでの掲載等）を行うことに同意すること。
　（受給資格の確認）
７　住宅改修を行うに当たっては、理由書を作成する介護支援専門員（ケアマネジャー）等と連携し、要介護被保険者等の提示する介護保険被保険者証及び負担割合証によって被保険者資格、住所、要介護認定等の有無及び有効期間並びに給付制限の有無等、負担割合等を確認し、龍郷町居宅介護・介護予防住宅改修費の受領委任払が可能であるかどうか確認すること。また、当該要介護被保険者等に過去の住宅改修の給付実績を確認すること。なお、超過負担が発生する場合、要介護被保険者等から予め了解を得ること。
　（事前確認）
８　登録者は、住宅改修の着工前に、あらかじめ「住宅改修が必要な理由書」作成のために介護支援専門員等とともに、必ず打ち合わせを行うこと。
　（見積書等の発行）
９　住宅改修を取扱う場合は、龍郷町住宅改修注意事項（施工業者用）に従い、その施工に係る費用の見積書及び図面等の必要書類を作成し、その要介護被保険者等に対し説明を行い、了承を得た上で発行すること。なお、要介護被保険者等又は介護支援専門員等が複数の事業所から見積りを取り寄せる場合にも、住宅改修に要する費用の「見積書」を作成すること。
10　当該住宅改修に関する見積書の記載内容及び工事内容に変更が生じた場合には、速やかにその変更内容を理由書を作成する介護支援専門員等に連絡すること。また、介護支援専門員等の指示に従い、改めて町に対して変更申請書類一式又は変更後の見積書及び図面書類の提出を行うこと。
　（住宅改修の施工等）
11　理由書を作成する介護支援専門員等から、工事着工許可の連絡を受けた場合は、被保険者等に対し、当該住宅改修の施工に関して十分に説明を行った上で、施工すること。
　（自己負担額の受領）
12　住宅改修費については、保険給付分を除いた自己負担額の支払いを要介護被保険者等より受けるものとし、これを減免し、又は超過して費用を徴収しないこと。また自己負担額の支払いを受けたときは、要介護被保険者等に対し自己負担額分を明記した領収書を発行すること。
13　受領委任払いを利用するに当たって、当該手続きに係る費用を要介護被保険者等から徴収しないこと。
　（通知）
14　要介護被保険者等が、次の事項に該当する場合には、遅滞なくその旨を町に通知する
こと。
（１）	不正な行為により、保険給付を受け、又は受けようとしたとき。
（２）	正当な理由なく、当該住宅改修を行うに当たって必要な手続き等に関して協力しないとき。
　（調査等）
15　町が必要と認め、登録者に対して、調査を行い、報告若しくは帳簿及び書類の提出若しくは提示を求め、その帳簿及び書類その他の物件を検査し、説明を求め、又は警告を行った場合には、これに応じること。
16　関係法令、要綱、この確約書の遵守事項等に違反し、その是正等について町から指導を受けたときは、直ちにこれに従うこと。
　（登録の取消し等）
17　この確約書の遵守事項に重大な違反をした場合、又は不正な手段により受領委任払いに係る届出をしようとした場合、又は不正な手段により住宅改修費を受領しようとした場合においては、町長は直ちに当該登録を取り消すものとする。
　（苦情処理等）
18　要介護被保険者等からの苦情又は相談があった場合においては、必要に応じて事実関係を確認するための訪問等を行い、被保険者の立場を考慮しながら、円滑かつ迅速に対応すること。
　（賠償責任）
19　住宅改修の施工に当たり、登録者の責めに帰すべき事由により、対象者等の生命・身体・財産等を傷つけた場合には、その責任の範囲において要介護被保険者等に対してその損害を賠償すること。
　（秘密保持）
20　業務上知り得た要介護被保険者等及びその家族の秘密を保持すること。また、登録者の職員及び職員であった者についても、業務上知り得た要介護被保険者等及びその家族の秘密を保持させること。
　（その他）
21　登録者の登録内容に変更があったときは、速やかにその旨を登録事項変更届出書により龍郷町長に届け出ること。
22　登録を行っていた事業を廃止し、休止し、再開するときは、速やかにその旨を廃止・休止・再開届出書により龍郷町長に届け出ること。
23　住宅改修費用は、適正な町場価格とすること。
24　次年度以降の登録については、更新扱いとする。なお、滞納が確認された場合は、この限りではない。