別記第１号様式（第４条関係）

年　　　月　　　日

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払取扱事業者登録届出書

龍郷町長　　殿

　介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払取扱事業者の登録について、龍郷町介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領委任払に関する要綱第４条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
フリガナ		
事業者名
代表者氏名	
印	
事業所の所在地	〒　　　－	
電話番号		
ＦＡＸ番号		
Ｅ-mail		
ホームページURL（※１）		
従業員数	　　　　　名
うち１級建築士　　　名　/　２級建築士　　　名
介護関係の有資格者（※２）
介護支援専門員／介護福祉士／社会福祉士／作業療法士／理学療法士
福祉住環境コーディネーター／福祉用具専門相談員／福祉用具プランナー
その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
営業日		
営業時間	　　　　：　　　　～　　　　：　　　	
休業日		
（※１）欄はホームページがある場合は記入してください。なければ記入不要です。
（※２）欄は資格を有する方がいる場合は○をつけてください。

受領委任払いに係る登録口座	
金融機関名	店舗名	口座種別	口座番号	
		普通・当座・その他								
フリガナ		
口座名義