寄託資料利用承諾書

　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　所有者　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　○

　龍郷町教育委員会に寄託している資料について，下記のとおり（閲覧・模写・模造・撮影・複写・展示・掲載・放送）を承諾します。
　
                                           記

１　資料名

２　条件
(1)　個人名の表記の可否（どちらかを○で囲んでください。））

　　　　　　可（実名を表記）　　・　　否（「個人蔵」と表記）

(2)　その他の条件(展示や掲載等に関する条件)