第１号様式（第３条関係）
龍郷町特定公共賃貸住宅入居申込書

		申込番号	※	当せん
順位	※	判定	※	
注　※印欄は記入しないでください。	希望する住宅		前回までの
申込回数　	電話連絡先
番	団地名	※	
	現住所		回		住宅番号	※	
	続柄	氏名	生年月日	職業又は学校
（学　年）	月収	調査員の意見	
	本人	１				※	
		２					
		３					
		４					
		５					
		６				年　月　日調査	
		計				調査員印		
	　町営住宅を必要とする理由に○印して、該当欄に記入すること。	
	○印	種別	申込者の使用間数	申込者
の畳数	家賃又
は間代	
		①住宅以外の建物に同居し、保安上危険又は衛生上有害な住宅に居住している者				
		②他の世帯と同居して著しく生活上不便を受けている者又は親族と同居することができない者				
		③住宅の規模又は間どり、世帯構成人員との関係から風教上不適当な居住状態である者				
		④正当な事由に困る立退き要求を受け、適当な立退き先がない者				
		⑤住宅がないため、遠隔の地に居住し、又は収入に比し過大な家賃を支払っている者				
		⑥前項に該当する者のほか、現に住宅に困窮している者				
	①から⑥までの内住宅に
困っている具体的な理由　		
	
　上記のとおり申し込みます。
　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　
申込者氏名　　　　　　　　印　
　龍郷町長　　　　　殿	
	　◎記載上の注意
１　各欄は、実際のことを詳細に記入のこと。
２　町内在住者は現住所、町外在住者は勤務先及び現住所の案内図を裏面に記入のこと。
３　職業及び収入証明は必ず裏面に付けること。
４　申込みの際健康保険証等を提出のこと。	

現住所の案内図（目標となる建物等を明示してください）	
	
勤務先の案内図（町外在住者のみ記入してください）