別記第１号様式（第３条関係）
町営住宅入居申込書
※印欄は記入しないで下さい。
希望する
住宅名	住宅	希望する
集落		受付日	　 年　 　月 　　日	
				受付番号	―	
現住所		電話番号	自宅（　　）
職場（　　）	
続柄	（フリガナ）
氏　　　名	生年月日	勤務先又は
学校名（学年）	※
所得額	※
備考	
本人						

						

						
龍郷町営住宅条例第7条第1項の規定により、入居の申込をします。
　　　令和　　　　年　　　月　　　日
（フリガナ）
申込者氏名                                   
龍 郷 町 長　殿	
※控除額の合計

円	同居親族等扶養控除
380,000円×　　　人
円	老人・特定扶養控除
円×　　人
円	その他（　　　　　）

円	
※
収入認定額	所得額の合計　　　　　　控除額の合計
｛（　　　　　　　　円）－（　　　　　　　円）｝÷12＝　　　　　　　　　　円	
※入居決定時の収入再確認欄（同上・更正）　　　　　年　　　月　　　日認定
　所得額の合計｛（　　　　　　　　　円）－控除額の合計（　　　　　　　　円）÷12＝　　　　　　　　円	
記入時の注意
１　各欄は、事実を詳細に記入して下さい。
２　住所の案内図を裏面に記入して下さい。
３　記入に当たっては、ボールペン等を使用し、鉛筆は使用しないで下さい。
４　提出された書類は返却しません。
５　この申込書に虚偽の記載がある時は、入居後でも入居決定が取り消されます。

現住所の案内図（目標となる建物等を明示して下さい。）	
	
現在の
住居の状況	同居世帯数	同居者数	家賃(間代)	建物の構造	
	世帯	人	円	木造・鉄筋コンクリート
平屋　　　階建　 　階	部屋数	畳数	
					部屋	畳	
町営住宅を必要とする理由（該当事項を○で囲んで下さい。）	
１　住宅以外の建物・場所又は保安上危険若しくは衛生上有害な住宅に居住している。	
２　他の世帯と同居しているため著しく生活上不便を受けている。	
３　住宅がないため親族と同居できない。	
４　住宅の規模・設備・間取りと世帯構成の関係から、衛生上又は風俗・教育上不適当な居住状態である。	
５　正当な理由により立ち退きを受けているが、適当な立ち退き先がない。	
６　住宅がないため勤務先から著しく遠隔の地に居住しており、通勤に時間がかかりすぎる。	
７　収入に比べ、著しく過大な家賃を支払っている。	
８　上記１から７まで以外の理由で現在住宅に困っている。	
上記１から８まで
のうち、
住宅に困っている
具体的な理由		

		
		
※提出書類確認欄（この欄は、記入しないで下さい）	
原　　本	○所得額証明書	枚	○立ち退き証明書	枚	写　　し	○保険証　　　　　　　　枚	
	○給与証明書	枚	○在学証明書	枚		○身体障害者等手帳　　　枚	
	○保護証明書	枚	○その他	枚		○生徒手帳　　　　　　　枚	
	○無職証明書	枚				○その他　　　　　　　　枚	
	○納税証明書	枚